【不走公务员的分配监察制度，医改永远改不好】

　　6月9日，********主持召开国务院常务会议，确定了深化公立医院薪酬制度改革的措施，包括：合理增加医院薪酬总量；对公益任务重、承担科研教学任务的公立医院适当给予倾斜；内部分配模式可向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员倾斜。

　　“广大医务人员守护着人民生命健康，在抗击疫情中作出了突出贡献。许多医务人员日常工作量之大超乎想象，令人尊重。”***总理在会议上说。

　　薪酬分配可向几类医生倾斜，

　　低年资医生、编外人员薪酬需提高

　　据国务院“中国政府网”消息，当天会议的决定，涉及“各地对公立医院整体薪酬的分配”“公立医院内部对医务人员薪酬的分配”两方面：

　　1.完善公立医院薪酬水平决定机制。

　　有关部门要在确保群众就医整体负担不增加等基础上，动态调整公立医院薪酬水平。

　　对公益任务重、承担科研教学任务等公立医院适当给予倾斜。

　　各地要综合考虑不同层级不同性质医院工作量、服务质量等因素，合理增加薪酬总量。

　　2.落实公立医院内部分配自主权。

　　统筹考虑薪酬总量及相关因素，继续完善岗位绩效工资制度。

　　也可结合实际，自主确定其他更加有效的内部分配模式，向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员等倾斜，推动更好解决大病重病等方面看病难问题。

　　适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。

　　此消息引起了许多医生站APP用户的热烈讨论：

　　据悉，早在2009年，中共中央、国务院就发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求实行综合绩效考核和岗位绩效工资制度。

　　2016年，******提出了“两个允许”，即允许医疗卫生机构“突破现行事业单位工资调控水平”，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后“主要用于人员奖励”。这次发言被视作为公立医院薪酬制度改革指明了方向。

　　然而，从近日国务院发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件内容可以看出，虽然近年部分地区和医院积极探索工资制度改革，取得一定的进展，但尚未达到建立适应行业特点的人事薪酬制度的要求。

　　6月4日，《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求落实5年前提出的“两个允许”

　　“形势要求薪酬制度必须得改了，否则未来可能导致公立医院医护人员队伍的不稳定。”昨日，陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才为“医学界智库”撰写《***总理：确定深化公立医院薪酬制度改革！》一文称。

　　专家：薪酬改革迫在眉睫，

　　仍缺具体细则

　　徐毓才指出，长期以来，我国医护人员的收入与付出并不对等。2016年到2017年，中国医师协会对全国14.62万医师进行问卷调查，以此形成的《中国医师执业状况白皮书》显示，各级医院医师每周工作时间在50个小时左右；三级医院医师平均年收入8.6万，二级和一级的则不到7万；正高级职称医师平均收入10.8万。

　　“医疗行业的特点是：培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应当得到合理的薪酬。”6月7日，国家卫健委体制改革司司长许树强公开表示。

　　“一般看来，与制造业员工相比，医务人员的收入不算太低。但是，就职业的要求和风险来看，医务人员的收入是明显偏低的。”针对***总理的最新发言，《北京青年报》发表评论称，不良的薪酬分配制度，是导致医务人员行为失范、工作热情降低，以及公立医院人才流失最主要的原因。长此以往，将会加重患者负担，医患纠纷则不断出现。

　　***总理也表示：“要通过此次薪酬制度改革，加快促进相关配套制度改革，推动更好解决大病重病等方面看病难问题。”

　　《***总理：确定深化公立医院薪酬制度改革！》显示，回扣、红包、提成等灰色收入一度在很大程度上弥补了医护人员阳光收入的不足，但也在某种程度上“阻滞”了薪酬制度改革的步伐。不过，随着近年带量采购，全面取消药品加成，打击商业贿赂、欺诈骗保和医保支付制度改革等措施的强力推行，医生的灰色收入有所减少。

　　加之新冠疫情期间，国人亲眼见证了医护人员的辛苦付出，“来自最高层的强有力信号：新医改走到今天，薪酬制度改革已经到了不得不加快节奏的时候了。”上述文章称。

　　然而，除了医生的“灰色收入”阻滞，公立医院薪酬改革的进程还受种种因素影响。如医院绩效工资总量依赖于医院自身创收，医院便会以经济收入考核为标准，给各科室发放绩效工资；绩效工资总量针对编制内员工，实际却会发放给全体职工，导致分配额度被挤压，难以充分调动医务人员积极性等。

　　“对一些财政拨款不够、收益状况又不好的低收入医院来说，对薪酬制度进行改革，解决不了他们面临的困境。医护人员可以通过薪酬改革而提高工资的期待，但医院可能付不出来，或者无法承担改革必需的成本。”徐毓才在文章中坦言。

　　对此，在增加财政投入空间较小的前提下，《北京青年报》建议有序放开医疗市场，鼓励民间投资者投资设立民营医院和参与公立医院混合所有制改革，与此同时将工作重心转向行业监管。

　　“仍然缺乏操作层面上的具体实施细则。”对于薪酬改革，徐毓才撰文称，受制于地域经济发展水平和政府拨款程度的差异，不同公立医院之间、不同岗位之间、不同年资之间、不同科室之间以及编制内外人员之间的差距如何建立合理的比例等问题，仍待进一步明确。

　　【妊娠和产褥期vte】

　　静脉血栓栓塞症是深静脉血栓形成和肺栓塞的统称。深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致肺栓塞。孕产妇发生深静脉血栓形成、肺栓塞的风险以及因静脉血栓栓塞症导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。筛查静脉血栓栓塞症的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。然而，我国不同地区、各级医疗机构对静脉血栓栓塞症的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的防治规范尤为必要。

　　中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分会血管外科学组、英国皇家妇产科学院、加拿大妇产科医师协会、澳大利亚昆士兰卫生组织、美国妇产科医师协会、美国胸科医师学会等制定的静脉血栓栓塞症防治相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，旨在指导和规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的筛查、诊断、治疗及预防。

　　一、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症概述

　　静脉血栓栓塞症的流行病学现状

　　与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率增加4~5倍。国外数据显示，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的总发生率为0.6/1000~1.8/1000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期。妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中，深静脉血栓形成占75%~80%，发生率为1.0/1000~1.3/1000，肺栓塞的发生率为0.2/1000~0.4/1000。中国香港玛丽医院的数据显示，深静脉血栓形成的发生率为0.4/1000，肺栓塞的发生率为0.07/1000。

　　妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制及相关风险因素

　　问题1：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制如何？

　　【推荐及共识】

　　11妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致静脉血栓栓塞症发生风险增加。

　　妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变，血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使机体具备了静脉血栓栓塞症形成的“三要素”，从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。

　　问题2：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素有哪些？

　　【推荐及共识】

　　21妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生静脉血栓栓塞症的风险越大。

　　静脉血栓栓塞症的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生静脉血栓栓塞症的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：

　　静脉血栓栓塞症或静脉血栓栓塞症史：包括既往有静脉血栓栓塞症病史、经过治疗后目前仍存在的静脉血栓栓塞症等；

　　存在与静脉血栓栓塞症发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；

　　暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；

　　产科及其他危险因素：静脉血栓栓塞症家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

　　二、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊断

　　问题3：如何早期识别妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症？

　　【推荐及共识】

　　31出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕深静脉血栓形成的发生。

　　32出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。

　　33出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕肺栓塞的发生。

　　约90%的妊娠期及产褥期深静脉血栓形成发生在左下肢，且以髂静脉和股静脉为主。多数深静脉血栓形成患者早期无症状或临床表现缺乏特异性。最早和最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮温升高和红肿。髂静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛。患侧的小腿围与对侧相差>2cm时，应高度警惕深静脉血栓形成的发生。少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。深静脉血栓形成的症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查深静脉血栓形成。

　　多数肺栓塞患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。其中呼吸困难最常见，其次为胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥及心律失常，但一旦发生常提示严重肺栓塞，导致孕产妇死亡的风险极高。